正文 第7章 汇报
下。
“基于患者多重高危因素集中——吸烟、高血压控制不佳、家族史阳性——结合活动后胸闷的症状特征，我在一小时后复查了心电图。”
他拿起了两张心电图纸，是他提前准备好的。他把两张纸并排展开，举起来让前排的人能看到。
“第二次心电图，V4导联ST段压低从0.5毫米加深到1.5毫米。一小时内的动态变化，诊断不稳定型心绞痛，通知心内科收治。”
他说完了，把心电图纸放在桌上。
赵学峰没有说话，他端起保温杯。杯盖上的漆掉了一半，他拧开，喝了一口，拧上。
沈越的笔从桌面上抬起来了，他把笔帽摘下来，又套回去。这个动作像是他在组织语言。
“你刚才说基于高危因素集中决定复查心电图。”
沈越的声音跟赵学峰不一样。赵学峰说话是短的、快的、指令式的；沈越说话是均匀的，每个字的间距差不多，像打印出来的。
“我的问题是——心肌酶和肌钙蛋白都是正常的，在很多临床指南里这意味着可以低危分层。你在拿到正常的心肌酶结果之后仍然决定复查心电图，你的决策依据具体是什么？是高危因素的叠加？还是第一张心电图上的ST段改变本身？”
林述站在那里。
这个问题比“你为什么做了两张心电图”难回答，因为它在追问决策链——你做了这个决定，你的依据是A还是B？如果是A，A够不够支撑这个决定？如果是B，0.5毫米的非特异性压低够不够你复查？
他的真实答案是：因为有三个字浮在患者头上。
“两个都有，”他说，“单独看高危因素不够，单独看0.5毫米的ST段也不够。但两个叠在一起——一个高危背景下出现了不确定的ST段改变——我觉得需要排除动态变化的可能。”
沈越看着他，笔帽在手指间转了一下。
“心肌酶正常的情况下做这个决定在流程上是偏积极的。”
他没有说“你做错了”，也没有说“你做对了”，他说的是“偏积极的”。这三个字是中性的，客观的。
“不过结果证明你的判断是对的，”沈越把笔帽套回去，笔放在桌上，“动态心电图监测在高危胸痛患者中的价值经常被低估。不错。”
他没有再说了。
交班散了，人们站起来，椅子腿在地面上拖出一些声音。
陈原从最后一排走出来，经过林述身边的时候他的手抬了一下，拍在林述的肩膀上。一下，不重，没有说话，就那么一下，然后他走了。
...
上午的急诊。
患者来了又走了：感冒的，拉肚子的，划伤手指的；一个腰疼的中年男人拍了片子——腰椎间盘膨出，开了止痛药和理疗建议；一个流鼻血的老太太——填了碘仿纱条。
林述在一号诊室，陈原在二号。中间隔着一道墙，墙上有一个窗口，用来递病历，有时候能从窗口看到陈原那边的动静。
林述处理了三个患者，同样的时间陈原处理了四个。
林述在给那个腰疼的男人看片子的时候，从窗口余光里看到陈原在缝合。一个割了手的人
“基于患者多重高危因素集中——吸烟、高血压控制不佳、家族史阳性——结合活动后胸闷的症状特征，我在一小时后复查了心电图。”
他拿起了两张心电图纸，是他提前准备好的。他把两张纸并排展开，举起来让前排的人能看到。
“第二次心电图，V4导联ST段压低从0.5毫米加深到1.5毫米。一小时内的动态变化，诊断不稳定型心绞痛，通知心内科收治。”
他说完了，把心电图纸放在桌上。
赵学峰没有说话，他端起保温杯。杯盖上的漆掉了一半，他拧开，喝了一口，拧上。
沈越的笔从桌面上抬起来了，他把笔帽摘下来，又套回去。这个动作像是他在组织语言。
“你刚才说基于高危因素集中决定复查心电图。”
沈越的声音跟赵学峰不一样。赵学峰说话是短的、快的、指令式的；沈越说话是均匀的，每个字的间距差不多，像打印出来的。
“我的问题是——心肌酶和肌钙蛋白都是正常的，在很多临床指南里这意味着可以低危分层。你在拿到正常的心肌酶结果之后仍然决定复查心电图，你的决策依据具体是什么？是高危因素的叠加？还是第一张心电图上的ST段改变本身？”
林述站在那里。
这个问题比“你为什么做了两张心电图”难回答，因为它在追问决策链——你做了这个决定，你的依据是A还是B？如果是A，A够不够支撑这个决定？如果是B，0.5毫米的非特异性压低够不够你复查？
他的真实答案是：因为有三个字浮在患者头上。
“两个都有，”他说，“单独看高危因素不够，单独看0.5毫米的ST段也不够。但两个叠在一起——一个高危背景下出现了不确定的ST段改变——我觉得需要排除动态变化的可能。”
沈越看着他，笔帽在手指间转了一下。
“心肌酶正常的情况下做这个决定在流程上是偏积极的。”
他没有说“你做错了”，也没有说“你做对了”，他说的是“偏积极的”。这三个字是中性的，客观的。
“不过结果证明你的判断是对的，”沈越把笔帽套回去，笔放在桌上，“动态心电图监测在高危胸痛患者中的价值经常被低估。不错。”
他没有再说了。
交班散了，人们站起来，椅子腿在地面上拖出一些声音。
陈原从最后一排走出来，经过林述身边的时候他的手抬了一下，拍在林述的肩膀上。一下，不重，没有说话，就那么一下，然后他走了。
...
上午的急诊。
患者来了又走了：感冒的，拉肚子的，划伤手指的；一个腰疼的中年男人拍了片子——腰椎间盘膨出，开了止痛药和理疗建议；一个流鼻血的老太太——填了碘仿纱条。
林述在一号诊室，陈原在二号。中间隔着一道墙，墙上有一个窗口，用来递病历，有时候能从窗口看到陈原那边的动静。
林述处理了三个患者，同样的时间陈原处理了四个。
林述在给那个腰疼的男人看片子的时候，从窗口余光里看到陈原在缝合。一个割了手的人
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